メールフォーム

埼京カイロプラクティックオフィス
カイロ科初回のご予約フォーム
【お願い】【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯メールアドレスのパソコンからの受信拒否解除を先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。メールアドレスで.ne.jpと.co.jpのとりちがいが増えております。ご注意お願いします。ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。 ■患者様ご氏名（必須）様　（姓のみではお受けできません） ■返信ご希望メールアドレス（必須）半角ご確認のためもう一度ご記入下さい（必須）。　スマホのアドレスはチェック願います→ ■予備のメールアドレス（別のドメインをお持ちでしたら）　スマホのアドレスはチェック願います→ ■緊急時の電話番号 ■性　別男性　女性 ■年　齢　層 ■お住まいの地域 ■人　数一名様　　二名様（もう一人のお名前はコメント欄にご記入下さい。また、引き続きこの予約フォームで送信して下さい） ■ご予約希望日時時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。ご記入前に休診日のご確認をお願いします。（1）第1希望　（必須です）（2）第2希望　（必須です）（3）第3希望　（なるべくご記入ください） ■症　状（チェックしてください）腰痛肩や首の痛みやコリ　頭痛　腕の痛みやしびれ　四十肩（五十肩）　臀部痛　脚の痛みやしびれ（坐骨神経痛）　体の歪みその他（コメント欄にご記入下さい） ■コメント（お伝えしたいことがあればご記入下さい）以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。特にアドレスを再確認して下さい。初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。