埼
京カイロプラクティックオフィス
筋肉ほぐし専科のご予約フォーム
【お願い】
筋肉ほぐし専科の初回および再来のご予約フォームです。
【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯メールアドレスのパソコンからの受信拒否解除を先にお願いいたします。後からでは間に合いません。
時々これによる返信不能が起こります。
ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。
■患者様ご氏名(必須)
様 (姓のみではお受けできません)
■返信ご希望メールアドレス(必須)半角
ご確認のためもう一度お願いします:必須
スマホのアドレスはチェック願います→
■予備のメールアドレス
スマホのアドレスはチェック願います→
■緊急時の電話番号
■性 別
男性
女性
■年 齢 層
10歳未満
10歳代
20〜30歳代
40〜50歳代
60〜64歳
65歳以上
■お住まいの地域
さいたま市南区内
他のさいたま市内
戸田・蕨・川口市
これ以外の埼玉県内
東京都
千葉・神奈川など他
■人 数
一名様
二名様
(もう一人のお名前はコメント欄にご記入下さい。また、この予約フォームで引き続き送信して下さい)
■ご予約希望日時
時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
ご記入前に休診日のご確認をお願いします。
(1)第1希望
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
(土)
(日)
(月)
(水)
(木)
一日いつでも
10〜12時頃
午後いつでも
13〜15時頃
15〜17時頃
17時以降
(必須です)
(2)第2希望
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
(土)
(日)
(月)
(水)
(木)
一日いつでも
10〜12時頃
午後いつでも
13〜15時頃
15〜17時頃
17時以降
(必須です)
(3)第3希望
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
(土)
(日)
(月)
(水)
(木)
一日いつでも
10〜12時頃
午後いつでも
13〜15時頃
15〜17時頃
17時以降
(
なるべくご記入ください
)
■主なお疲れの部位
腰
肩や首
背中
脚
お尻
その他(コメント欄にご記入下さい)
■コメント
(症状などお伝えしたいことがあればご記入下さい)
以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。特にアドレスを再確認して下さい。
初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。