メールフォーム

埼京カイロプラクティックオフィス
再来ご予約フォーム
【お願い】【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯メールアドレスのパソコンからの受信拒否解除を先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。メールアドレスで.ne.jpと.co.jpのとりちがいが増えております。ご注意お願いします。ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。筋肉ほぐし専科は別のメールフォームです。 ■ご氏名（必須）様 ■返信ご希望メールアドレス（必須）半角ご確認のためもう一度お願いします。(必須) 　スマホのアドレスはチェック願います→ ■緊急時の電話番号 ■再来治療科目筋肉ほぐし専科は別の専用フォームとなります。カイロ科　脚・内股（男子含む）矯正専科 ■最後にお見えになったのは大体いつ頃ですか？（2年以上経過しますと初診扱いとなりますので初回のご予約フォームからお願いします。不明の場合も同じです。） ■人　数　一名様　　二名様（もう一人のお名前はコメント欄にご記入下さい。また、この予約フォームで引き続き送信して下さい） ■ご予約希望日時時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。ご記入前に休診日のご確認をお願いします。（1）第1希望（必須です）（2）第2希望（必須です）（3）第3希望（なるべくご記入ください） ■コメント（お伝えしたいことがあればご記入下さい）以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。特にアドレスの再確認をお願いします。初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。